HMO vs. PPO
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UMA organização de manutenção da saúde, ou HMO, cobre apenas as despesas médicas dos assinantes quando eles visitam prestadores de serviços de saúde que fazem parte da rede da HMO. Organizações fornecedoras preferidas, ou OPP, dê a seus assinantes maior liberdade para visitar médicos e hospitais fora da rede, mas provavelmente cobrirão despesas de maneira consistente quando os assinantes visitarem as PPOs preferido, médicos e hospitais em rede.
As redes PPO geralmente são muito maiores que as redes HMO, portanto, é mais provável que um provedor especialista que um paciente queira ver faça parte de uma rede PPO. Os planos de planos de saúde são geralmente mais baratos que os planos de PPO, mas
Conteúdo: HMO vs PPO
- 1 Como funcionam as HMOs e PPOs
- 2 Flexibilidade
- 3 Serviços Cobertos
- 3.1 Prescrições
- 3.2 Cuidados dentários e visuais
- 4 HMO vs. PPO tempos de espera
- 5 Custo
- 6 Provedores
- 7 Popularidade
- 8 Tipos de HMO e PPO
- 8.1 Tipos de planos de HMO
- 8.2 Tipos de planos PPO
- 9 Referências
Como funcionam as HMOs e PPOs
Nos EUA, as seguradoras de saúde tendem a ter redes de profissionais de saúde com quem têm contratos especiais. As seguradoras concordam em incentivar os assinantes a ver determinados fornecedores em troca de um desconto. As taxas negociadas entre seguradoras e prestadores de serviços de saúde são significativamente inferiores ao preço de tabela que os prestadores cobram a pacientes não segurados.
Se uma paciente visita um médico ou hospital com o qual seu plano de saúde fez um acordo, ela está visitando um profissional que está "em rede". Se um paciente visitar um profissional que esteja não reconhecida por seu plano de saúde, ela está "fora da rede". Na maioria dos casos, visitar um provedor de rede será mais fácil e barato do que visitar alguém que está fora da rede. Hoje, uma das maiores diferenças entre HMOS e OPP encontra-se em quanto os pacientes são impedidos de visitar provedores fora da rede.
Com exceção dos serviços de emergência, que normalmente são cobertos após a reforma da Affordable Care Act, as HMOs só cobrir visitas a provedores, instalações e farmácias da rede. Isso significa que um assinante de plano de saúde que visita um provedor fora da rede terá que pagar todos e quaisquer serviços de assistência do próprio bolso, como se estivesse completamente sem seguro. Geralmente, as HMOs gerenciam os cuidados designando pacientes a um médico de cuidados primários em particular que os encaminha para outros especialistas dentro da HMO, conforme necessário. Para saber mais sobre como as HMOs funcionam, leia sobre os diferentes tipos de modelos de HMOs.
As OPP são menos restritivas que as HMOs e abrangem visitas a provedores dentro e fora da rede. No entanto, eles preferir para que os assinantes recebam seus cuidados de dentro da rede. É provável que os cuidados recebidos de provedores fora da rede sejam cobertos menos do que os cuidados recebidos dos provedores de saúde na rede; custos de copias e cosseguro provavelmente serão maiores.
Flexibilidade
Os OPP quase sempre oferecem planos de seguro mais flexíveis, mas muito depende do plano individual. No passado, as HMOs, especialmente aquelas sob o modelo de equipe, eram altamente restritivas e reconheciam poucos fornecedores. O modelo de HMO comum de hoje, baseado em rede, é muito mais flexível.
Ao ponderar os prós e os contras de uma HMO versus uma PPO, as listas de fornecedores publicadas pela seguradora podem ajudar os possíveis assinantes a tomar uma decisão.
Restrições impostas por vários tipos de planos de saúde. Serviços Cobertos
Tanto as HMOs quanto as PPOs cobrem cuidados preventivos básicos (por exemplo, exames, exames médicos), emergências, maternidade, cirurgias e tratamento de especialistas. Em geral, a maioria das doenças físicas será coberta. No entanto, muitos planos de seguro não cobrem cirurgias estéticas, serviços de quiropraxia, cuidados e terapias a longo prazo, tratamentos de infertilidade (por exemplo, fertilização in vitro), cirurgias de perda de peso (por exemplo, circulação gástrica) ou acupuntura. [1]
HMOs e OPP podem ou não cobrir o aborto. Além disso, muitos estados proíbem as companhias de seguros de cobrir o procedimento.
Prescrições
Embora a maioria das HMOs e PPOs cubram medicamentos prescritos, eles os cobrem com taxas de cobertura diferentes e de maneiras diferentes. Os OPP permitem que os assinantes preencham suas prescrições em qualquer farmácia que desejarem. As HMOs, no entanto, contratam farmácias da mesma maneira que contratam profissionais e instalações de saúde. Os assinantes de planos de saúde devem encontrar uma farmácia local conectada ao seu plano de plano de saúde para evitar pagar o preço total pelas prescrições. Para assinantes de planos de saúde que moram em áreas rurais que podem não ter uma farmácia acessível e aprovada por planos de saúde, o plano geralmente os reembolsará.
Cuidados dentários e visuais
Poucos planos de HMO ou PPO cobrem cuidados dentários ou visuais, embora alguns cubram parcialmente os cuidados para crianças. Algumas companhias de seguros podem oferecer cobertura de seguro adicional para exames dentários e visitas a um optometrista, mas essa cobertura será um prêmio mensal extra.
Tempos de espera HMO vs. PPO
Quanto tempo um paciente precisa esperar para consultar um médico varia significativamente de acordo com a região e a especialidade. [2] Os tempos de espera são piores nas cidades. [3] Quando um paciente entra no consultório médico, o tempo médio de espera geralmente é de 15 a 25 minutos. [4]
Para modelos de seguro baseados em rede, ter um tipo específico de seguro não deve afetar o tempo de espera. Os modelos de HMO não baseados em rede podem ter tempos de espera mais longos. Em 2010, o estado da Califórnia respondeu às reclamações dos pacientes, regulando o tempo de espera das HMOs. Desde então, os pacientes em um plano de HMO no estado podem esperar ver um médico aprovado por HMO em 10 dias e um especialista em 15. Até o momento, a Califórnia é o único estado com essa regulamentação.
Custo
Hoje, os planos HMO podem custar mais ao longo de um ano do que os planos PPO e POS. No passado, um dos principais pontos de venda dos planos de HMO era que eles eram muito mais baratos que os planos de PPO para as empresas comprarem para seus funcionários e para os indivíduos comprarem para si mesmos. Hoje, esse nem sempre é o caso e, nos últimos anos, as HMOs realmente custaram Mais que os OPP. [5] Ainda assim, depende muito de um plano individual e do modelo sob o qual opera.
Ao determinar o custo de um plano de seguro, vale a pena verificar atentamente os custos de copag, as porcentagens de co-seguro e as franquias. Muitas HMOs não exigem copays e têm franquias baixas. As OPP geralmente custam mais em troca de sua flexibilidade; seus custos de copay e cosseguro variam significativamente, mas raramente são tão baixos quanto os encontrados nos planos de HMO.
O custo dos planos HMO e PPO adquiridos por meio de bolsas de saúde estaduais ou federais que foram lançadas como parte da Affordable Care Act variará de acordo com o tipo de plano: bronze, prata, ouro ou platina. Planos de bronze custam menos e cobrem menos, enquanto planos de platina custam muito mais e cobrem muito mais.
Por fim, o que é melhor e mais acessível para um assinante depende das necessidades pessoais.
Fornecedores
Uma variedade de empresas fornece planos de HMO e PPO. Algumas são empresas menores, encontradas apenas em estados específicos, enquanto outras, como a Blue Cross Blue Shield, têm planos disponíveis na maioria dos estados do país..
Aqueles sem benefícios de seguro de saúde de um empregador podem usar o Healthcare.gov para visualizar planos durante os períodos de inscrição abertos. Para ver como os planos HMO e PPO dos estados se classificam em termos de satisfação do cliente e qualidade da cobertura, consulte o relatório de classificações de planos de saúde do Comitê Nacional de Garantia de Qualidade 2013-2014 de 2013-2014.
Popularidade
De longe, é mais provável que os consumidores comprem um plano PPO, mas estejam mais satisfeitos com um plano de HMO. No relatório de classificações de planos de saúde de 2013-2014 do NCQA, 16 dos 20 principais planos de saúde operavam sob um modelo de HMO.[6] Em geral, seguradoras menores e seguradoras sem fins lucrativos (por exemplo, Kaiser Permanente) são classificadas de maneira mais favorável do que seguradoras maiores e com fins lucrativos.[7]
Um motivo pelo qual a satisfação com as HMOs é maior é provável que uma HMO integrada - aquela em que o plano de seguro e os prestadores de serviços de saúde sejam oferecidos pela mesma empresa-mãe - forneça alguns serviços de saúde sob o mesmo teto, um hospital que ele possui. Isso permite que as HMOs coordenem melhor os cuidados entre o médico de cuidados primários do paciente e vários especialistas e laboratórios de diagnóstico. Também ajuda a que todos os registros médicos do paciente sejam mantidos pela mesma entidade, para que a HMO tenha um histórico médico melhor e mais detalhado para o paciente.
Tipos de HMO e PPO
Existem vários tipos de planos de HMO e PPO. Determinar qual é o melhor depende realmente do paciente e de suas necessidades. Qualquer pessoa que mude para um novo plano deve ler as letras pequenas referentes à cobertura.
Tipos de planos de HMO
Existem quatro tipos principais de HMOs, mas muitos planos de HMO são uma combinação de um ou mais dos modelos listados abaixo:
- Modelo de rede: Atualmente, esse é o tipo mais comum de HMO e o principal, discutido ao longo desta comparação. É como outros modelos de seguro de saúde baseados em rede, incluindo OPP, em que os pacientes são fortemente encorajados a visitar provedores de rede para evitar pagar mais do próprio bolso.
- Modelo do pessoal: Um modelo muito mais restritivo, o modelo de equipe de HMO não apenas contrata alguns médicos, mas possui médicos específicos de HMO que emprega pessoalmente como equipe para suas próprias instalações. Esses médicos HMO só veja os assinantes da HMO. Este modelo era popular no passado, mas caiu em desuso nos anos mais recentes.
- Modelo de grupo: Diferentemente do modelo de equipe, médicos e especialistas não são contratados diretamente pela HMO neste modelo, mas um grupo médicos e especialistas é contratado e pago exclusivamente a granel; os médicos e especialistas do grupo decidem como o dinheiro recebido do plano de saúde é distribuído. Semelhante ao modelo de equipe, os médicos desse grupo veem apenas os assinantes da HMO.
- Modelo de painel aberto: Esse modelo é muito semelhante ao modelo de grupo, com a principal diferença: o HMO contrata uma associação de prática independente, na qual os médicos podem cuidar dos assinantes do HMO e outros pacientes que não assinam os planos da HMO. Em contraste com os planos de alguns outros modelos, esse modelo permitirá que um médico de cuidados primários encaminhe um paciente a um especialista fora da rede, para o qual o HMO irá parcialmente cobrir as despesas.
Tipos de planos de PPO
A maioria dos planos de OPP opera de maneira semelhante entre si, sendo a principal diferença entre eles o quão restritivos são em relação à atenção primária.
- Gatekeeper PPO: Esses planos de PPO exigem que os assinantes tenham um médico de cuidados primários, assim como uma HMO. (No entanto, o leque de médicos para escolher sob um PPO de porteiro será quase certamente maior do que os encontrados sob uma HMO.) Esse médico de cuidados primários pode encaminhar seu paciente a outros médicos e especialistas da rede ou mesmo fora da isto. Em outras palavras, os assinantes devem primeiro consultar o "porteiro", o médico principal, antes de receber outros cuidados.
- PPO sem gatekeeper: Como o nome indica, esse modelo de seguro PPO não requer médico de cuidados primários. É mais flexível que o modelo de gatekeeper e muito mais flexível que um HMO.
Referências
- 4 Tipos de organizações de manutenção da saúde - Web financeira
- O que é um Gatekeeper PPO? - Chron.com
- Wikipedia: Organização de gerenciamento de saúde
- Wikipedia: Organização preferida do provedor
- Boletim de HMOs e OPP na Califórnia
