EPO vs. PPO
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PPO, ou Organização preferida do provedor, planos de saúde são geralmente mais flexíveis do que EPO (Organização de Provedores Exclusivos) e têm prêmios mais altos. Essa comparação explica como.
A rede de um plano de saúde é o conjunto de prestadores de serviços de saúde - por exemplo, hospitais, médicos e especialistas - com os quais a companhia de seguros tem acordos contratuais em qualquer ano do plano. Esses acordos estabelecem um preço predeterminado para seus serviços de saúde, e esses preços são bastante descontados do preço de tabela do provedor que é cobrado dos pacientes não segurados.
Como os preços são negociados antecipadamente e por causa de uma relação contratual existente, as seguradoras preferem negociar com os provedores de sua rede e incentivar os consumidores a permanecer na rede quando procuram um médico. Isso é feito, tornando mais caro para o consumidor procurar assistência médica fora da rede do plano.
Os planos de PPO cobrem visitas fora da rede, embora o nível de cobertura seja menor do que os benefícios dentro da rede. Por exemplo,
Conteúdo: EPO vs PPO
- 1 Serviços Cobertos
- 2 Flexibilidade
- 3 Custos
- 4 Referências e auto-autorização
- 5 Assistência odontológica
- 6 Provedores
- 7 EPO e PPO vs HSA e HMO
- 8 Qual é melhor?
- 9 Referências
Serviços Cobertos
A maioria das OPP e EPOs abrange tratamento médico básico, cuidados preventivos, emergências e tratamentos especializados e de longo prazo, como cirurgias e fisioterapia. Os planos de EPO e PPO tentam alcançar a maior variedade de cobertura possível, mas você deve consultar a lista de profissionais de saúde que fazem parte da rede de um EPO ou PPO antes de se inscrever, para garantir que os tipos de tratamento necessários representado. Se um tipo específico de tratamento não estiver disponível, você poderá acessá-lo fora da rede da sua seguradora, mas poderá haver um custo adicional.
Flexibilidade
A principal diferença entre OPP e EPO é em relação à flexibilidade, indicada pelos nomes dos dois planos. Em um PPO, a seguradora possui uma rede de profissionais de saúde com a qual prefere trabalhar. No entanto, se você precisar ou quiser procurar um médico de fora desta rede, o OPP ainda ajudará a pagar pelo seu tratamento. No entanto, você deverá fornecer uma contribuição maior do que se fosse tratado dentro da rede.
Em um EPO, a seguradora possui uma rede de profissionais de saúde com quem trabalha exclusivamente. Além de circunstâncias excepcionais, como atendimento de emergência, um EPO não pagará nada pelo tratamento realizado com profissionais de saúde de fora de sua rede.
Restrições impostas por vários tipos de planos de seguro de saúde - HMO, PPO, POS e EPO. Custos
As OPP geralmente são mais caras porque são mais flexíveis para permitir que você procure tratamento fora da rede de fornecedores preferenciais. O custo de um plano de PPO também aumentará quanto mais você tirar proveito dessa liberdade, pois espera-se que você cubra uma proporção maior dos custos incorridos ao procurar profissionais de saúde de fora da rede.
As EPOs geralmente são mais baratas devido às restrições sobre quais profissionais de saúde você pode visitar. Lembre-se de que, se você visitar um médico de fora da rede do seu EPO, você quase certamente terá que pagar o custo total de qualquer tratamento. Em ambos os casos, espere ter que contribuir com pelo menos uma pequena quantia para qualquer tratamento médico, incluindo visitas ao seu médico.
Os planos EPO e PPO geralmente exigem que você faça um pequeno pagamento para receber tratamento de um provedor dentro da rede. Esse pagamento é conhecido como "copagamento" quando é um custo fixo e "cosseguro" quando é uma porcentagem do custo total; é um pagamento além dos custos mensais premium. (Veja também Coinsurance vs Copay.)
Em um plano EPO, você também deve pagar a despesa total de qualquer tratamento recebido de um profissional de saúde fora da rede. Em um plano de PPO, o tratamento recebido de fora da rede é parcialmente coberto pela seguradora, mas você pode esperar pagar mais do que se permanecer na rede.
Diz-se que essas taxas adicionais estão incluídas nos planos para garantir que as pessoas não tirem vantagem do sistema visitando seus profissionais de saúde com mais frequência do que o necessário.
Referências e auto-autorização
Na maioria dos casos, nem os planos de PPO nem de EPO exigem que você tenha um médico dedicado (geralmente conhecido como PCP ou Médico da Atenção Básica) encaminhá-lo a especialistas para tratamento adicional. No entanto, você é livre para desenvolver um relacionamento com um médico de sua escolha, embora custos adicionais se apliquem se o médico que você escolher estiver fora da sua rede.
Como eles não exigem referências de um PCP, os planos PPO e EPO funcionam com base na pré-autorização. Em outras palavras, você deve entrar em contato com sua companhia de seguros antes de se submeter a qualquer tratamento importante para solicitar a autorização do trabalho. Se você não fizer isso, a companhia de seguros não será responsável pelo pagamento, mesmo que o tratamento possa ser clinicamente necessário. Freqüentemente, seu médico se oferecerá para organizar essa pré-autorização para você, mas é de sua responsabilidade garantir que a autorização tenha sido dada antes de iniciar o tratamento.
Cuidado dental
Muitos planos de seguro de saúde não cobrem despesas odontológicas, e esse é particularmente o caso dos planos de seguro adquiridos nas trocas de seguros de saúde criadas pela Affordable Care Act, o que significa que o seguro odontológico deve ser adquirido separadamente, se necessário. No entanto, muitas das seguradoras que oferecem planos de PPO e EPO oferecem os mesmos planos com os mesmos termos para atendimento odontológico - com EPOs cobrindo apenas o tratamento em rede e PPOs cobrindo tratamento em rede e fora da rede em diferentes extensões. No entanto, muitos planos odontológicos terão um "máximo anual". Isso é o máximo que a seguradora cobrirá em um único ano e, para os custos de tratamento além disso, você poderá enfrentar encargos mais altos de co-seguro ou terá que cobrir todo o custo do tratamento.
Fornecedores
Os planos exatos disponíveis dependerão de onde você mora, e muitas seguradoras oferecerão uma combinação de planos de PPO e EPO, dependendo das suas necessidades e da sua localização.
Os prestadores de seguros incluem Blue Cross e Blue Shield (EPO e PPO), Cigna (EPO e PPO), First Health (EPO e PPO), United Healthcare (EPO e PPO), Humana (PPO), Beech Street (PPO), Aetna ( PPO). Muitos desses provedores também oferecem planos odontológicos, assim como a Delta Dental (EPO e PPO).
EPO e PPO vs HSA e HMO
A principal diferença entre os planos de EPO e PPO e as organizações de manutenção da saúde (HMOs) é a necessidade de um médico de cuidados primários (PCP) em uma HMO. Isso significa que, em um plano de HMO, você não entra em contato com a seguradora para obter pré-autorização para tratamento, mas deve ser encaminhado a um especialista por um PCP que é membro da rede da HMO. Como as EPOs, as HMOs não cobrem o tratamento fora da rede, exceto em algumas emergências.
Uma conta poupança de saúde (HSA), por outro lado, oferece mais liberdade, mas exige uma contribuição maior do paciente. Os HSAs funcionam como contas de poupança isentas de impostos para despesas médicas, permitindo que as pessoas economizem seu próprio dinheiro ou aceitem contribuições de seus empregadores, que podem ser usadas posteriormente para qualquer tratamento médico que o assinante do HSA achar necessário (com exceção de certos medicamentos que requerem prescrição médica) . No entanto, se o tratamento médico não for necessário, os assinantes também podem se retirar do HSA por outros motivos, apesar de sofrerem penalidades fiscais por fazê-lo..
Qual é melhor?
De várias maneiras, os EPOs e os PPOs funcionam de maneira muito semelhante quando você permanece nas redes deles. Portanto, decidir qual é o melhor se resume a letras pequenas, custos e a probabilidade de você precisar ou desejar assistência de fornecedores fora da rede. Se seus médicos favoritos não estiverem em um plano de EPO, é melhor optar por um plano de PPO, que pode ou não ter seu médico em rede, mas custará menos, mesmo se o médico não estiver em rede.
Referências
- Posso pagar por um dentista com meu seguro de saúde? - CBS Boston
- Wikipedia: Organização preferida do provedor
