Diferença entre franquia e fora do bolso máximo

Franquia vs Máxima Fora do Bolso
 

As apólices de seguro médico geralmente não cobrem os custos médicos totais. Há uma série de mecanismos que as companhias de seguros usam para compartilhar o ônus dos pagamentos com o paciente. Neste artigo, analisamos mais de perto dois termos relacionados ao seguro médico; dedutível e fora do bolso. O artigo explica claramente cada termo, destaca seu relacionamento e explica como cada um afeta os custos cobertos pela apólice de seguro médico e os pagamentos que devem ser feitos pelos pacientes.

O que é dedutível?

Franquia é a quantia que o paciente deve pagar por seu seguro médico por ano antes que a companhia de seguros comece a pagar as contas médicas. Por exemplo, a franquia em uma cobertura de seguro médico é de US $ 1500. O custo médico total de um paciente para o ano é de US $ 6000. O paciente deve pagar os primeiros US $ 1500 antes que a companhia de seguros pague o restante, que é os US $ 4500. Assumir uma franquia mais alta reduz a quantia que o paciente deve pagar como prêmio. No entanto, assumir uma franquia mais alta pode não ser aconselhável, especialmente se o paciente estiver constantemente doente. A franquia não se aplica a exames de saúde preventivos ou de rotina. A franquia não é a única despesa que o indivíduo deve pagar por sua cobertura de seguro médico. Ele / ela também deve fazer coparticipação (quantias fixas pagas por cada visita a um médico ou por cada prescrição médica) e pagamentos de co-seguro (uma porcentagem de compartilhamento de custos médicos entre a companhia de seguros e o paciente).

O que é máximo fora do bolso?

Máximo do próprio bolso é o valor total que um paciente deve pagar do próprio bolso por ano para despesas médicas. O máximo do próprio bolso não cobre o prêmio do seguro, mas inclui todos os outros pagamentos dedutíveis, copay e cosseguro. O seguro de bolso limita o valor total que um indivíduo precisa pagar em suas contas médicas por ano, oferecendo, assim, uma cobertura de seguro médico acessível. Por exemplo, o pagamento máximo de seguro individual de um indivíduo é de US $ 5000 por ano. Se um indivíduo sofrer um acidente terrível que resulta em contas médicas totais de US $ 300.000, a companhia de seguros cobrirá US $ 295.000 do custo (menos a franquia). Nenhum pagamento adicional de copagamento, dedução ou cosseguro precisará ser efetuado, pois US $ 5.000 é o total do valor máximo que o indivíduo é obrigado a pagar pelo ano, incluindo todos os copagamentos, dedutíveis e cosseguros.

Qual é a diferença entre franquia e fora do bolso?

A maioria das apólices de seguro médico não cobre 100% do custo e exige que um indivíduo contribua para pagar as contas médicas. Existem três tipos de pagamentos que os indivíduos fazem com seus próprios bolsos, incluindo franquia, cosseguro e copay. O seguro de bolso não inclui prêmios pagos regularmente para manter a cobertura médica. A franquia é o valor total que um indivíduo precisa pagar antes que a companhia de seguros comece a pagar por reclamações médicas. O máximo do próprio bolso, por outro lado, são os pagamentos totais (incluindo franquia, cosseguro e copay) que um paciente deve fazer em um ano do próprio bolso. Uma vez atingido o máximo do próprio bolso, a companhia de seguros cobre todas as outras contas médicas. Ter um limite de seguro de bolso é benéfico para o paciente, pois o limite oferece uma apólice de seguro médico acessível, já que o valor do próprio bolso é o valor máximo que eles devem pagar por ano por suas contas médicas e todo o resto é coberto pelo apólice de seguro médico.

Resumo:

Dedutível vs Máximo fora da bolsa

• As apólices de seguro médico geralmente não cobrem os custos médicos totais. Existem vários mecanismos que as companhias de seguros usam para compartilhar o ônus dos pagamentos com o paciente.

• Existem três tipos de pagamentos que os indivíduos fazem com seus próprios bolsos, incluindo franquia, cosseguro e copay.

• Franquia é a quantia que o paciente deve pagar por seu seguro médico por ano antes que a companhia de seguros comece a pagar por quaisquer contas médicas..

• Máximo do próprio bolso é o valor total que um paciente deve pagar do próprio bolso por ano para despesas médicas.

• O máximo do próprio bolso não cobre o prêmio do seguro, mas inclui todos os outros pagamentos dedutíveis, copay e cosseguro.

Leitura adicional:

1. Diferença entre excesso e franquia 
2. Diferença entre franquia e premium